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成人失眠的诊断与治疗:重视心理行为和药物的综合干预

----2012版中国成人失眠诊断与治疗指南解读 

第二军医大学长征医院神经内科  赵忠新 吴惠涓


在社会节奏加快及竞争加剧的今天,失眠发生率逐年上升,据统计,美国有1/3成年人存在睡眠障碍,日本21%、加拿大17.8%、芬兰11.9%、法国19%。失眠对个体及社会均有很大影响,1988年美国仅仅因为失眠所致交通事故的费用就达430~560亿美元左右。美国国家睡眠障碍研究委员会报告,1990年用于失眠症病人的支出为154亿美元,1995年为139亿美元。可见失眠既是医学问题,也是社会问题,已经引起国内外的高度重视。

2006年正式发表的《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》对于规范失眠的临床诊治已经发挥重要指导作用。近年又有一些新的研究证据不断公布,2010年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家,按照循证医学原则,参考近年失眠诊疗领域相关的进展资料,经过充分讨论形成《中国成人失眠诊断与治疗指南》,旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架。

1.新指南的特点

新指南在充分循证的基础上,密切结合中国的临床实践,同时特别强调了心理行为干预方法在失眠预防与治疗中的重要性,突出临床实用性和可操作性。由于相关药物具体使用方法不当常常是失眠治疗失败的重要因素,所以本指南特别设置了“药物治疗的具体建议”部分,对于相关药物的给药方式、疗程、变更药物、终止治疗、药物治疗无效时的处理等,一系列临床医师常常感到困惑的问题分别进行了的阐述,并且推荐了药物治疗失眠的具体策略。此外,针对临床常见的特殊人群失眠的治疗方法也进行了具体推荐,包括老年患者、妊娠期及哺乳期患者、围绝经期和绝经期患者、伴有呼吸系统疾病患者、共病精神障碍患者和神经退行性疾病相关失眠患者。

2.失眠的定义 失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。这一定义高度完整概括了失眠的临床特征,也是诊断失眠的具体条件。(1) 有效睡眠时间不足:入睡困难(超过30min)、熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒。(2)睡眠质量下降:以浅睡眠为主,慢波睡眠第3、4期缺乏或明显减少,或由于频繁觉醒而导致睡眠结构断裂(睡眠碎片),降低了睡眠质量。(3)白日有缺睡的表现:患者主诉至少下述一种与睡眠不足相关的日间功能损害:疲劳或全身不适;注意力、注意维持能力或记忆力减退;学习、工作和(或)社交能力下降;情绪波动或易激惹;日间思睡;兴趣、精力减退;工作或驾驶过程中错误倾向增加;紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;对睡眠过度关注。是否存在由于睡眠不足对白日功能和生活质量带来影响,是诊断失眠具有重要临床意义的指标。由于睡眠需要量存在明显的个体差异,所以睡眠时间的减少并不一定都具有病理意义。如果在睡眠时间持续减少的同时,白日并无不良后果,可能是自然正常睡眠时间的缩短,不能诊断为失眠。只有当存在睡眠时间不足或睡眠质量下降的同时,白日又存在由于缺睡导致脑和躯体功能下降的临床表现时,才能诊断为失眠。因此,存在与睡眠不足相关的日间功能损害是临床诊断失眠的必备条件之一。

3.失眠的诊断与评估方法   失眠通常是一种症状,有时也成为一种疾病,可以是原发性的,也可以继发于某些疾病。在临床上继发性失眠十分常见,比如继发于神经精神疾病和躯体疾病等。在临床上失眠很容易被漏诊,仅5%的失眠病人就该问题主动求医,有70%的病人甚至未向医师提及失眠症状。此外,失眠病人常常不同程度地存在心理问题,普遍表现为对于失眠的自我评估存在偏差,特别是过分夸大失眠的时间和危害,因此,根据病人的主观感觉诊断失眠有时是不准确的。所以,临床医生必须掌握失眠有关的诊断方法,并熟练选择应用和综合分析这些方法,才能为失眠的诊断与鉴别诊断提供客观依据。

失眠的诊断与评估方法通常包括:主观评估方法(临床症状、睡眠习惯和睡眠卫生情况、药物使用情况和睡眠相关评估量表等)与客观评估方法(体格检查、多导睡眠图等)。睡眠量表评估是病人与临床医师对于睡眠问题进行的主观评定。临床上对于病人的症状特点、有关量表的评估和多导睡眠图检查结果进行综合分析,能够获得失眠程度的量化依据,有助于分析睡眠紊乱的程度和评价治疗效果,有助于确定精神心理问题与失眠的关系,明确是否存在主观性失眠等,这些对于失眠的诊断、鉴别诊断和治疗具有重要价值。

4.治疗方案推荐强度的划分标准 本指南对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料,兼顾国内现有条件下的临床可操作性,对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法,参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素,经专家讨论达成共识进行推荐。根据失眠治疗临床研究试验的质量,专家组将有关治疗方法的推荐强度分为4个级别,其中I级最强,IV级最弱。

5.失眠的心理行为治疗

大多数失眠与心理因素有密切联系,所以采用心理行为治疗,有助于提高睡眠质量。认知行为治疗的本质是改变患者对于睡眠的错误或歪曲的认知问题上,发挥其自我效能,进而改善失眠症状。认知行为治疗对于成人原发性和继发性失眠具有良好效果,通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗。睡眠卫生教育主要纠正患者在睡眠认知上的偏差,教育其消除失眠恐惧,不以睡眠时间多少作为评价睡眠质量的唯一标准,不将失眠与健康状况下降联系在一起等。刺激控制疗法的基本目标是恢复“床”作为诱导睡眠信号的功能,并且降低对于内源性唤醒的刺激,使得患者容易入睡。刺激控制疗法作为I级推荐可独立应用于失眠的治疗。睡眠限制疗法主要用于慢性心理性睡眠问题,通过缩短卧床时间,增加患者对于睡眠的渴望,从而提高睡眠效率,然后根据睡眠效率延长或缩短卧床时间,睡眠限制疗法作为II级推荐用于失眠的治疗。松弛疗法能够使得患者感知紧张的存在,并诱导其逐步放松,促使自主神经活动朝向有利于睡眠的方向的转化,降低其警觉性,逐渐诱导进入睡眠状态。松弛疗法作为I级推荐可以独立用于失眠的治疗。

6.失眠的药物治疗

6.1镇静催眠药物 基于疗效和安全性,新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs)已经成为首选的镇静催眠药物,包括唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆。急性失眠是使用镇静催眠药物的最佳指征,应在驱除诱发因素同时早期给以药物治疗;亚急性失眠应给予药物治疗联合认知行为治疗;慢性失眠应该进行专门的神经、精神和心理等方面的评估,针对病因治疗,必要时建议咨询相关专家。当明确失眠继发或伴发于其他疾病时,应同时治疗原发疾病。镇静催眠药物治疗原则:用药剂量个体化,尽量使用最低有效剂量;从安全性角度考虑,提倡短期、间断用药,但相关研究甚少,目前尚无成熟的间断治疗模式。目前基于唑吡坦的临床试验结果认为,应由患者根据睡眠需求“按需”服用的“按需用药”原则(II级推荐),即根据病人白天工作情况和夜间睡眠需求,考虑使用短半衰期催眠药物,可在症状出现的晚上使用,症状稳定后不推荐每天使用,而是间断性或非连续用药。具体方法是:(1)预期入睡眠困难时(如白天遭遇到某种生活事件):于上床前5-10分钟服用;(2)根据夜间睡眠的需求:即于上床30分钟后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5小时醒来并且无法再次入睡时服用;(3)根据白天活动的需求:即当次日白天安排有重要工作或事情,而需要确保夜间获得有效睡眠时,于睡前服用。

6.2褪黑素和褪黑素受体激动剂 褪黑素是松果体分泌的一种神经内分泌激素,能通过特异受体介导发挥调节昼夜节律和睡眠的作用。近年研发的褪黑素受体激动剂(雷美尔通、阿戈美拉汀)治疗睡眠障碍已经有较多规范的研究报道。其中,阿戈美拉汀既是褪黑素1、2(MT1、MT2)受体的激动剂,同时也是五羟色胺2c(5HT2c)受体的拮抗剂,所以同时具有抗抑郁和改善睡眠的作用。由于作用机制独特,在改善睡眠质量同时能够提高患者日间觉醒能力,由于其抗抑郁机制不同于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),不增加突触间隙5-羟色胺浓度,大大减少了药物不良反应。据报道,80%的抑郁症患者均不同程度地存在着睡眠障碍的问题,所以睡眠质量的改善直接促进了抑郁症患者整体临床状况的改善。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受其他催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。从目前临床应用的疗效与安全性看,这类药物具有比较好的临床应用前景。

6.3抗抑郁药物   随着临床研究深入和认识水平的提高,失眠与抑郁障碍之间的关系逐步受到重视。一方面,慢性失眠常常是心理应激和慢性精神疾病的主要临床症状之一;另一方面,慢性失眠可能成为部分情感性精神障碍的诱发因素。导致或伴发失眠的疾病可以见于心境障碍、焦虑障碍、躯体化障碍和进食障碍,具体疾病包括抑郁症、广泛性焦虑、社交焦虑、惊恐障碍、强迫症、肠激惹综合征、纤维肌痛征、神经性厌食或贪食症等等。这些疾病经过抗抑郁药物治疗后,基本都能够缓解或治愈,同时可以使伴随的失眠症状得到改善。

因此,在1970年以后,抗抑郁药用于治疗失眠逐渐增多。三环类抗抑郁药,如氯米帕明(Clomipramine)、阿米替林(Amitriptyline)和多虑平(Doxepin)等,具有镇静作用,曾用于治疗继发于抑郁的失眠,但此类药物安全性差,目前已被SSRIs所替代,SSRIs并没有特异的催眠作用,但能够通过治疗抑郁和焦虑以改善失眠症状。反之,对于部分镇静催眠药物无效的慢性失眠病人,虽然有关量表评分并未达到抑郁或焦虑的诊断标准,某些抗抑郁药物能够显著改善或治愈其失眠。特别是某些具有镇静作用的抗抑郁药物,能够显著改善病人主观和客观睡眠质量。临床常用的有帕罗西丁(Paroxetine)、曲唑酮(Trazodone)、左洛复(Sertraline)、米氮平(Mirtazapine)和阿米替林等。但应注意的是,抗抑郁药物多数是通过增加神经突触间隙的5-羟色胺和/或去甲肾上腺素而发挥作用,虽然在用药早期可能导致睡眠结构破碎和觉醒次数增加,随着治疗时间的延长,这些问题会逐步消失。

7.失眠的综合治疗

由于多种复杂的原因,慢性失眠的治疗常不能获得理想的效果。如果能够早期正确诊断失眠,并及时采取适当的治疗措施,可以防止急性失眠转变为短期失眠或慢性失眠。由于慢性失眠的形成涉及多种因素,与高度的心理紧张、高水平觉醒、睡眠模式变化以及入睡时刺激的控制等因素有关。所以,睡眠卫生与心理行为问题在慢性失眠者中普遍存在,这些既是失眠的诱因,也参与或促进了失眠的慢性化过程。所以,心理行为干预方法在慢性失眠预防和治疗中常起到非常重要的作用,可以单独应用,也可以与药物治疗联合应用。

药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实,但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。失眠的认知行为治疗(CBT-I)不仅具有短期疗效,在随访观察中其疗效可以长期保持。CBT-I联合应用non-BZDs可以获得更多优势,后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。 推荐的组合治疗方式(II级推荐):首选CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受体激动剂)组合治疗,如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物,否则将non-BZDs改为间断用药,治疗全程保持CBT-I干预(II级推荐)。

综上所述,中国成人失眠诊断与治疗指南是根据近年循证医学证据,结合我国国情,并经过专家们认真讨论后形成的规范性文件,对于临床具有指导意义。在临床实践过程中,广大医师应按照本指南的指导原则,并结合患者具体情况进行个体化的处理。



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