临床医师应重视帕金森病患者睡眠障碍
尹又赵忠新
第二军医大学附属长征医院神经内科
帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见神经系统变性疾病，除典型的静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常等运动症状外，睡眠障碍作为最常见导致PD患者失去生活能力的非运动症状正日益受到临床医师的关注。
一、临床表现与病因
（一）失眠：失眠是PD患者最常见的睡眠障碍类型，通常指人对睡眠时间和质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。
入睡困难：常见于伴有抑郁、焦虑等精神症状的PD患者，还与不宁腿综合征（RLS）、左旋多巴使用剂量增高等有关。
睡眠维持困难：约74～88%PD患者夜间在不同睡眠阶段发生觉醒造成睡眠中断而使得睡眠片段化，一般每晚可醒转2-5次，整晚有30～40%时间处于清醒状态。可能与运动迟缓致翻身困难、膀胱高反应性夜尿增多、肢体疼痛等有关。
早醒：约20%PD患者伴有早醒情况，可能与夜尿、疼痛、肌张力障碍、药源性觉醒现象等有关。
（二）异态睡眠：指深睡眠状态下出现的精神或行为异常，如快动眼睡眠行为障碍（RBD）、睡行症、梦魇等，其中最常见的是RBD（15～47%）。
RBD指在REM期患者肌张力迟缓状态缺失，并出现与梦境内容相关的自发性运动行为障碍，多导睡眠监测（PSG）显示REM睡眠期肌肉失去应有的松弛。主要表现为REM期发声异常（尖叫、咒骂等）、运动行为异常（拳打脚踢、滚落下床等）等。约38%RBD患者在起病10余年后发展为PD，且伴有RBD的PD患者更容易出现痴呆。
（三）觉醒障碍：包括日间睡眠过多（EDS）和睡眠发作(SOS)。
EDS：约15～50%PD伴有，表现为日间“打盹儿”或小睡明显增多。病因包括夜间睡眠中断、PD症状进展、抑郁、相关药物(如抗组胺药、多巴胺能药物治疗、抗焦虑药、选择性血清素再摄取阻滞剂等)的使用。
SOS：指突发的不可抗拒的睡眠事件，发作的特点为患者入睡前几乎没有任何瞌睡警示征兆。PD患者睡眠发作可能与服用多巴胺能受体激动剂有关，尤其是新型的罗匹尼罗或普拉克索等。
（四）睡眠相关运动障碍
RLS：PD患者中RLS患病率约3％。指静息状态下，如卧位或坐位时下肢出现的不舒服的感觉，或由下肢不舒服的感觉引发下肢活动的需要；随着运动的进行，症状可部分或完全缓解。由于RLS多发生于睡眠起始阶段或者试图入睡的时候，所以常导致PD患者入睡困难。
周期性肢体运动障碍（PLMS）：约30％的PD患者夜间睡眠时出现PLMS。表现为睡眠过程中出现的周期性、发作性、刻板性的肢体运动，以下肢多见。临床诊断标准为：在4～90 S出现4次或4次以上，每次持续0.5-5.0 s，间隔20～40 S反复出现的周期性肢体连续运动。
（五）睡眠相关呼吸障碍（SRBD）：
约20～50％PD患者有明显的呼吸暂停，常见于疾病中晚期，包括睡眠呼吸暂停综合征（SDB）和上呼吸道阻力综合征。SDB可分为阻塞性、中枢性和混合性，其中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）在PD患者中最为常见。OSA是由于PD患者睡眠中咽部反复塌陷造成的。入睡后，患者肌肉和咽部松弛，塌陷部分狭窄以致吸入气流受限，促使患者觉醒从而恢复呼吸。由于夜间几乎没有深睡眠，导致PD患者日间睡眠过多。
二、睡眠评估工具
（一）客观评估工具
多导睡眠图（PSG）：PSG监测项目包括脑电图、眼动电图、口鼻气流、颏肌肌电图、血氧饱和度、腿动等。对睡眠效率、睡眠潜伏期、REM期睡眠潜伏期、REM期睡眠时间、总睡眠时间、睡眠呼吸紊乱指数、觉醒指数进行分析，它可确诊PD患者PLMS、OSA、RBD等。
多次睡眠潜伏期试验（MSLT）：前夜可先进行整夜PSG监测，次晨行MSLT，9：00安置电极并让受试者试图入睡．卧床睡眠后若未能入睡，观察20 min后终止，若入睡，继续观察15 min；之后保持清醒直到下次检测；如此反复进行4～5次，每次间隔2 h。各睡眠参数：①平均睡眠潜伏期：每次上床或熄灯至NREM睡眠第1期出现的时间，再计算平均睡眠潜伏期；②入睡期REM睡眠(SOREMPs)出现次数：计算4～5次小睡试验中共出现几次SOREMPs。平均睡眠潜伏期<5 min提示存在EDS，MSLT广泛应用于PD患者的EDS或S0S评估。
清醒状态维持能力检查（MWT）：受试者坐在舒适的椅子上，每次检查持续时间30 min；检查过程中让患者保持清醒，而非试图入睡。平均睡眠潜伏期<2O min可作为清醒状态维持能力受损的依据。常用于PD驾车患者的清醒状态维持能力评估。
体动记录仪：由传感器、存储器和数据分析系统3部分组成。传感器外型类似手表，通常安放在手腕上，应用传感器可以感知相应部位的三维加速运动，可连续1周或更长时间的数据记录。可不影响PD患者生活习惯情况下，观察白天及夜间运动情况(影响因素为夜间睡眠紊乱、痛性痉挛、震颤、夜尿症、使用多巴胺能药物等)，间接反映PD患者睡眠情况。
(二) 主观评估工具
爱泼沃斯瞌睡量表(ESS)：评分范围0～24分，评分在7～9分为可疑EDS，若≥10分则提示存在过度瞌睡或突发睡眠的风险较大。该量表广泛应用于PD患者EDS的评估，大约在5 min之内即可完成，简便易行、重复性好、结果可靠，缺陷在于ESS偏重于主观性与客观评估方法，与MSLT的相关性有限。
匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)：总分范围0～21分，得分越高，表示患者睡眠质量越差，其中入睡时间评分≥2分判定为人睡困难；睡眠时平均觉醒次数>3次／夜，且醒后5 min内不能再次入睡者为片段睡眠；睡眠时有梦魇、尖叫、肢体反击性动作者为睡眠行为障碍。该量表广泛应用于PD患者睡眠质量的评估。
PD睡眠量表(PDSS)：PDSS是一个专门针对PD睡眠问题的剂量型量表。每一项问题的评分均自0分(症状极严重且持续)至10分(无症状)。PDSS是涉及PD患者夜间、白天的多项睡眠障碍评估，是实用性比较强的临床筛查工具，通过该量表检查可以获得睡眠障碍潜在原因的概况。
PD预后量表-睡眠部分(SCOPA-S)：评估最近1个月PD患者11项睡眠障碍的出现频率，其中夜问睡眠问题包括入睡困难、频繁觉醒、卧床时醒觉时间长、早醒、总睡眠时间少等5个部分；白天瞌睡包括无意中睡着、静坐时睡着、看电视时睡着、与他人谈话时睡着、维持醒觉困难、思考问题时睡着等6部分，每一项问题的评分均自0分(无症状)至3分(经常)。
三、 PD睡眠障碍治疗
（一）药物治疗：药物治疗仍是帕金森病睡眠障碍的最有效和常用的治疗方法。
调整多巴胺能药物剂量和用法：对于多巴胺能药物相关的睡眠障碍，可通过调整剂量和用法来改善睡眠。多巴胺受体激动剂引起的睡眠发作等情况，应及时调整药物剂量或停药。接受长期多巴胺能类药物治疗的患者夜间出现的幻觉、梦魇等情况，可通过减少夜间多巴胺能药物剂量缓解。但对于伴RLS和PLMS的PD患者，增加夜间多巴胺能药物的剂量是有益的。
针对病因治疗：对于因PD症状如震颤、肌肉痉挛、颈背痛等导致的失眠可加强抗PD治疗；因尿频而致睡眠破碎者，可限制其晚餐后用水量或给予抗胆碱能药物处理；对合并焦虑、抑郁等精神症状，可给予SSRIs等抗抑郁药物改善症状；合并OSA及低氧血症者可予经鼻持续正压通气治疔。
镇静催眠药物：包括苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类药物。可短期应用以控制失眠，应避免使用长效苯二氮䓬类药物，以免诱发EDS及增加猝倒的危险。氯硝两泮对于90％的RBD及夜间尖叫均有效。
其他药物：褪黑素对RBD有效；加巴喷丁能有效改善RLS和PLMS；莫达芬尼能控制EDS并改善患者的疲劳状态。
(二) 非药物治疗
行为治疗：主要包括睡眠限定法、刺激控制治疗法、松弛训练法、睡眠健康教育等。其中，睡眠健康教育对于加强其他行为或药物治疗能起到非常有效的辅助治疗作用，主要措施包括使患者了解引起或加重失眠的生活习惯、环境和行为等因素，注意保持舒适的睡眠环境、避免声音及光线干扰、晚问避免饮用咖啡、酒精及吸烟、睡前避免饥饿或过饱、白天进行规律的锻炼、建立较固定的作息时间等。
改善睡眠习惯：良好的睡眠习惯包括有规律的睡眠时间和良好的休息环境等。对不同的睡眠障碍的患者来说，应建立不同的睡眠习惯，如入睡困难患者应给安排舒适的睡眠环境，睡前勿长时间看电视、书报等；白天睡眠过多患者应尽量减少白天在床上休息的时间。
综上所述，PD患者睡眠障碍以失眠、异态睡眠、觉醒障碍、睡眠相关运动与呼吸障碍为主，其中失眠最常见。由于睡眠障碍往往在PD运动症状前数年出现，临床医师可探讨其作为PD早期预测指标的可能，通过PSG、各类睡眠量表的筛查可能更为有效的早期发现并干预PD患者，从而延缓PD的进展。